25 ESPAÇO CAASP Jornal do Advogado – Ano XLI – nº 413 – Fevereiro de 2016 SÃO PAULO Prevenção é a arma para reduzir custos de planos de saúde Beneficiários devem conhecer os dispositivos da sinistralidade para negociar redução dos reajustes anuais Os números são eloquentes: cerca de 51 milhões de brasileiros têm convênio médico, ou seja, 26% da população. Há cerca de 1.000 operadoras atuando no Brasil (excluídas as da área odontológica), responsáveis por mais de 40 mil planos de saúde. O setor de saúde suplementar realiza algo em torno de 280 milhões de consultas médicas, 10 milhões de internações, 760 milhões de exames complementares e 50 milhões de terapias por ano. Tudo isso envolvido por um emaranhado de procedimentos burocráticos, coberturas, carências, faixas etárias e critérios de reajuste – estes frequentes motivadores de questionamento por parte dos usuários. São notórios os impactos do custeio de convênios médicos no orçamento doméstico e de fatores de risco – fumo, sedentarismo, alimentação inadequada e uso prejudicial do álcool – na capacidade laborativa da população. “Planos contratados antes de 1999 devem seguir o que estiver determinado no contrato. A partir de 1999, tanto os planos coletivos empresariais quanto os coletivos por adesão firmados com entidades de classe devem ter seus reajustes anuais negociados entre as partes contratantes baseados em dois fatores: inflação (reajuste financeiro) e sinistralidade, que é medida por índice que relaciona as receitas com mensalidades auferidas e despesas realizadas com benefícios em um determinado período, fornecendo o índice de utilização do plano”, explica o médico Sizenando Ernesto de Lima Júnior, consultor da CAASP. “Cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definir os reajustes dos planos individuais e fiscalizar a aplicação dos reajustes dos planos coletivos”, acrescenta. A sinistralidade contempla um princípio inerente ao campo securitário, no qual os convênios médicos podem ser incluídos: o do mutualismo, termo a significar simplesmente que um grupo de empresas ou de pessoas se une para suportar o prejuízo causado por um deles. Em linhas gerais, a sinistralidade é o limite de gastos da operadora de saúde sem comprometimento do seu equilíbrio financeiro decorrente da relação prêmio e custo. “Cada utilização do plano é um sinistro. Se ao dividirmos o valor total das receitas auferidas com as mensalidades pela soma das despesas com a utilização e alcançarmos percentual superior ao ajustado como limite máximo, num determinado período de tempo, teremos o reajuste por sinistralidade”, detalha. O conhecimento do dispositivo da sinistralidade por parte dos beneficiários de planos de saúde pode, portanto, estimular a redução dos reajustes anuais, em prol deles próprios. Do que se deduz que a utilização indiscriminada, sem necessidade, do convênio médico revela-se contraproducente. É preciso observar que a velha máxima – “já que estou pagando, vou usar” – acaba onerando o próprio paciente. Cabe às estipulantes das apólices de planos coletivos por adesão ou empresariais auditar métodos de apuração e números das sinistralidades apresentadas pelas operadoras, apontar eventuais incorreções, negociar e obter índices de aumentos justos para sua carteira de beneficiários, a serem aplicados nas datas-bases estabelecidas em contrato. “No caso da CAASP, por exemplo, acreditamos que o controle da sinistralidade será ainda mais eficiente se a estipulante proporcionar ao seu universo de conveniados a oportunidade de participar de ações de saúde preventiva”, ressalta o consultor da entidade assistencial. “A prevenção pode significar menor utilização de prontos socorros e menos internações”, salienta. “O paciente diabético, por exemplo, se devidamente orientado sobre o uso regular de sua medicação, sua dieta alimentar e a realização de atividade física, tem menos chance de uma intercorrência hospitalar. O paciente hipertenso, quando controlado, dificilmente evolui para uma crise hipertensiva, evitando um acidente vascular cerebral que pode levá-lo à Unidade de Terapia Intensiva, de alto custo”, destaca o médico. E vai além: “Campanhas de prevenção, por sua vez, são determinantes de menor incidência de doenças, controle de doenças crônicas e consequente melhora da qualidade de vida”. Estipulante de apólices de planos coletivos por adesão que reúnem milhares de advogados, a CAASP investe há duas décadas na saúde preventiva do seu público. Atualmente, realiza sete campanhas anuais nesse campo, gratuitas ou majoritariamente subsidiadas pela entidade. As áreas e os procedimentos contemplados baseiam-se em dados da Organização Mundial de Saúde sobre a incidência de doenças. Dessa forma, mais de 60 mil pessoas de todo o Estado de São Paulo, entre advogados e familiares, participam das campanhas de Vacinação Contra a Gripe, Hipertensão, Colesterol e Glicemia, Hepatite C; Pró-vida (contra doenças do coração); Boa Visão (contra glaucoma e catarata); Saúde da Mulher (voltada ao câncer de mama, câncer de colo do útero e osteoporose) e Saúde Bucal. “Prevenir-se antes dos sintomas que alertam que algo vai mal é fundamental”, arremata Sizenando. Sizenando: “A prevenção pode significar menor utilização de prontos-socorros e menos internações” Educação estampa a capa da revista eletrônica da CAASP A edição de fevereiro da Revista da CAASP trata dos problemas da educação no Brasil. Veio a reeleição da presidente Dilma Rousseff e com ela o slogan, “Pátria Educadora”, a sinalização de que a necessidade de bem educar as crianças brasileiras sobrepor-se-ia a quaisquer volúpias fisiológicas, marca indelével da política nacional, trouxe certo conforto, o qual somou-se à boa notícia de que 75% dos recursos provenientes do petróleo extraído da camada pré-sal teriam um só destino: a educação. Logo no primeiro ano sob o bordão alentador, o Brasil teve três ministros da Educação. Quem acreditava que o ensino era prioridade mudou de ideia. Se fosse intenção do governo tornar o Brasil uma pátria de fato educadora, o posto de ministro da Educação estaria acima do troca-troca de cargos para atender a acomodações de interesses partidários. Em “Entrevista”, a palavra está com o ex-presidente do Supremo Tribunal Federal Carlos Ayres Britto, que, poeticamente, como é sua marca, dá uma estocada em seus excolegas de corte: “O STF foi infeliz quanto à tramitação do impeachment”. A seção “Saúde” faz uma radiografia de um Brasil campeão mundial de uso de agrotóxicos, uma prática tão grave quando pouco combatida. Em “Dicas”, o leitor saberá como softwares especiais podem otimizar o trabalho de um escritório de advocacia. “Cultura” analisa a literatura simples, e ao mesmo tempo profunda, do Prêmio Nobel Patrick Modiano, e o cinema de Robert Bresson no sui generis “O processo de Joanna D’Arc”. Fecha a edição um oportuno artigo do criminalista Cid Vieira de Souza Filho sobre a Operação Lava Jato e as prerrogativas dos advogados.
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